函館市医療・介護連携推進協議会 第５回会議
日時： 成 ５月 日 火）19：00～ 場所：総合保健センター 階 健康教育室 次 第
開 会
議 事
(1) 部会の設置について
ア 部会の種別と部会長等について イ 部会の協議事項について
ウ 部会および分科会の運営 ケジュール等について
その他
閉 会
配付資料
議事 ）部会の設置について
函館市医療 介護連携推進協議会 作業部会 団体所属一覧
在宅医療 介護連携推進事業の推進 実施状況及び 後の施策等）について ※抜粋 函館市医療 介護連携推進協議会 部会 協議 ケジュール
顧 問
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第５回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 会 長
本間
ホン
哲
医療法人社団 本間眼科医院
出席
「 一般社団法人 函館歯科医師会 会 長
田嶋 久
ヒ
士
たじま歯科医院 出席
」 一般社団法人 函館薬剤師会 会 長
熊川
ク ワ
雅樹
キ
あおい薬局 出席
4 行 政 函館市病院局 局 長
川
ワ
修身
函館市病院局 出席
委 員
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第５回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 副会長
恩
ン
村 宏樹
ヒロキ 医療法人社団 恩村内科医院
出席
「 一般社団法人 函館歯科医師会 副会長 岩井
イワイ
祐司
ウ
戸井歯科診療所 出席
」 一般社団法人 函館薬剤師会 常務理事
水越 英通
ヒ
はこ て調剤薬局 美原店 出席
4 公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 支部長
高橋 純子
ン 医療法人 道南勤労者医療協会 道南勤医協 函館稜北病院
欠席
5 道南在宅ケア研究会 幹 事
岡田 晋吾
ン 医療法人社団 守一会 北美原ク ニック
出席
6 函館地域医療連携実務者協議会 世話人
亀谷 博
ヒロ
志
社会福祉法人函館厚生院 函館中央病院
出席
7
一般社団法人
北海道医療ソーシャルワーカー協会 南支部
事務局長 酒本
ケ
清一
イ イ 独立行政法人国立病院機構 函館病院
欠席
8 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 会 長 中村
ナ
清秋
キ ア キ 居宅介護支援事業所 ひなたぼっこ
欠席
9 函館市地域包括支援センター連絡協議会 会 長 松
ツ
野 陽
ウ
函館市地域包括支援センター厚生院 出席
10 函館市訪問 ハビ テーション連絡協議会 会 長
寺田 昌弘
ヒロ 社会医療法人 仁生会 西堀病院
出席
11 道南訪問看護 テーション連絡協議会
保坂
ホ
明美
アケ 株式会社トラント イット 訪問看護 テーション フ ン
出席
1「 道南地 老人福祉施設協議会 会 長
齋藤
イ ウ
史
フ
介護老人福祉施設シンフォニー 出席
1」 行 政 函館市保健福祉部 部 長
藤田
フ
秀樹
ヒ キ
函館市 出席
オブザ バ
函館市医師会事務局 函館歯科医師会事務局 函館薬剤師会事務局 渡島総合振興局
事務局
函館市医療・介護連携推進協議会 顧問・委員名簿
医 療 医 療
介 護
敬称略
敬称略 H .5.
議事 部会の設置 つい
ア 部会の種別 部会長等 つい
( ) 連携ルール作業部会
部 会 長 恩村 委員 函館市医師会）
副部会長 亀谷 委員 函館地域医療連携実務者協議会）
副部会長 保坂 委員 道南訪問看護 テーション連絡協議会）
退院支援分科会
分科会長 高柳 部会メン ー 函館地域医療連携実務者協議会） 幹 事 未定 函館市医師会）
急変時対応分科会
分科会長 恩村 委員 函館市医師会） 幹 事 未定 函館市医師会）
( ) 情報共有ツール作業部会
部 会 長 亀谷 委員 函館地域医療連携実務者協議会）
副部会長 松野 委員 函館市地域包括支援センター連絡協議会） 幹 事 未定 函館市医師会）
( ) 多職種連携研修作業部会
部 会 長 酒本 委員 北海道医療ソーシャルワーカー協会南支部） 副部会長 中村 委員 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会） 幹 事 未定 函館市医師会）
( ) 函館市医療・介護連携推進協議会 作業部会 団体所属一覧 資料 参照
( ) 部会への新規団体の参加 つい
多職種連携研修作業部会への部会メン ーとしての参加 北海道柔道整復師会函館ブロック
函館鍼灸マッサージ師連携会
論点 部会の構成等 つい
資料
イ 部会の協議事項 つい
( ) 国の示す事業項目 ，各作業部会の関連 つい 資料 参照 目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進 医療 介護関係者の情報共有の支援
医療 介護関係者の研修
( ) 具体的 協議事項 つい
退院支援分科会 連携ルール作業部会） ｐ参照 急変時対応分科会 連携ルール作業部会） ｐ参照
情報共有 ール作業部会 ５ｐ参照
多職種連携研修作業部会 ｐ参照
論点 協議事項 つい
ウ 部会および分科会の運営スケ ュール等 つい
( ) 各作業部会の第 回会議の日程の予定 つい 退院支援分科会 連携ルール作業部会）
情報共有 ール作業部会 月 旬 月 旬
多職種連携研修作業部会
急変時対応分科会 連携ルール作業部会） ～ 月 月
部会メン ー確定後）
( ) 開催頻度 つい ～ 概 ヶ月に 回を予定
( ) 協議会 部会のスケ ュール つい
原則，部会の進捗状況等に合わせて，次回協議会の日程を設定 ケジュールの目安 ～ 資料 参照
( ) 部会連絡会議 つい
各部会 相互に横断す 内容について，共通認識を持つため，適宜，正副部 会長および分科会長 協議す 機会を設け 。
論点 運営スケ ュール等 つい
○退院支援分科会 連携ルール作業部会 後協議い き い事項
アンケート調査結果の概要
退院支援 調整について
(1) 退院支援 調整のルールの統一 な のあ 方 (「) 退院前カンフ ン の参加拡充
(」) 患者，利用者および家族への 寧な病状説明 (4) 主治医等医療関係者との連携強
(5) 医療 介護双方向の情報提供のあ 方
２ アンケート自由記述 つい
(1) 具体的 コメント例 退院時の連絡，調整 入院時の調整
カンフ ン の必要性，あ 方 連絡 連携体制
患者 利用者家族との関係 退院支援窓 ，担当の不存在
医療関係者の介護知識， ル，認識不足 医療機関 との介護に対す 認識の格差 医療 介護の役割の別の認識
医療 介護の垣根，温度差
介護関係者の医療知識， ル不足
医療系ケアマネ，介護系ケアマネの別の認識 その他
協議の進め方 つい
(1) 連携ルール ～ 手引 ， イ ライン，フローチャート，マニュアル (「) 先進地事例 作業部会にて資料として参考配付予定）
福岡市 退院時連携の基本的な進め方の手引
名 屋市におけ 在宅医療 介護連携 イ ライン 在宅療養連携推進 よこす エチケット集
○急変時対応分科会 連携ルール作業部会 後協議い き い事項
アンケート調査結果の概要
急変時の対応について
(1) 急変時対応に係 連携体制のあ 方
(「) 各サービ 事業所におけ 急変時対応のルール く (」) 入院医療機関の急変時の け入 対応のあ 方 (4) 認知症への救急対応強
２ アンケート自由記述 つい
(1) 具体的 コメント例
次輪番病院の入院不応需 軽症，入院適応外，認知症，理由不明その他） 次輪番病院の入院応需後の退院調整のあ 方 短期間の入院の制約） 急変時の 診手続 意書 保証人等の強制，付添者の長時間の拘束，接遇， 対応不備，医療機関内の連携不足）
つけ病院 つけ診療所の不応需 診療科専門外，夜間 休日不 対応，急変時の 次救急利用指示，理由不明その他）
急変時に係 介護関係者の医療知識 ル不足 急変時の患者の情報不足，急変時の状況把握困難 急変時の医療 介護関係者の連絡体制
認知症への対応
救急体制 救急搬 の 組 ，救急隊員の接遇）
協議の進め方 つい
(1) 連携ルール
急変時の対応ルール
現在 組ま てい ，在宅におけ 急変時対応の 組 を踏まえて対応 す こと 必要。）
後方支援体制の構築と 組 作
○情報共有ツール作業部会 後協議い き い事項
※ ， は前回協議会資料の一部再掲
前回協議会 提供され 情報共有ツールの種類
(1) 独自作成様式
(「) 国 示してい 診療報酬や介護報酬の請求事務関係書類と全部または一部 様の様式
(」) 各団体の 部団体 示してい ひな形の様式 (4) 連絡票様式
２ 前回協議会の検討の視点
(1) 情報共有 ールとしての検討 必要な様式と，必要 無い様式の抽出 請求事務関係書類様式や既存の様式 問題 無い
各機関の機能 違うの ，様式 多様 す のは 方 無い な
(「) 情報共有 ールとして利用 てい 請求事務関係書類の様式のア ンジの 必要性の検討
多職種連携に必要な記載項目の追加 な
(」) 請求事務関係書類とは別個に，独自に作成した方 有効な様式の検討 度手間の書類作成負担の問題 な
(4) の機関 事業所 施設の間の連携を支援す ための情報共有 ール
全ての医療機関 介護サービ 事業所 共通に必要な情報を網羅した万能な 情報共有 ールの作成は，現実的に困難 な
(5) 情報共有 ールの利活用方法，手 の検討 手引 等の作成 な
(6) ジタル た情報共有 ールと，ア ロ の ー ー ー の情報共有 ールの関係や整合性
情報共有 ールの利用は，推奨 義務 な
協議の進め方 つい
(1) 既存の ールの使用方法や使用場面な の更な 分析
(「) 検討す 情報共有 ールの優先 位 ～ 分科会 退院支援，急変時の対応） (」) 基本 ールと応用 ール
(4) ＩＣＴについて
○多職種連携研修作業部会 後協議い き い事項
昨年度の研修の分析結果 H28.2.20(土)14:00～開催
(1) 退院支援に関す 課題 認識の一致 連携
治療経過な の情報共有 退院支援への理解 協力 退院後の 入体制，対応 病院対応の格差
相談窓 の明確 在宅ケアへの理解 介護分野の知識 な
(「) 後実施して欲しい研修内容 相互理解
入退院支援 連携
専門性の向 用語な ） 利用者家族への支援
情報共有ルール ール 様式等の統一 在宅ケア
介護サービ 行政サービ な
(」) 研修終了後のアンケート 主な項目）
開催日時 土曜日の午後）について 良い 76% 理解は深まった 深まった 85% このような研修を続けて欲しい？ 続けて欲しい 9」%
２ 協議の進め方 つい
研修内容
開催 ケジュール 参集職種
人数規模
研修 タッフ役割分担
顧 問
退院支援 分科会
急変時対 応分科会
公益社団法人 函館市医師会 本間 哲 ○
一般社団法人 函館歯科医師会 田嶋 久士
一般社団法人 函館薬剤師会 熊川 雅樹
行 政 函館市病院局 吉川 修身
委 員 ※★部会長および副部会長 ●分科会長 ○部会メンバ
委員 極力い の部会に所属 ，所属団体 ，適任者の推薦を可と 。
公益社団法人 函館市医師会 恩村 宏樹
●分科会長
※委員以外 函館市医師会
(急変時対応関連医療機関 ※調整中)
○
函館市医師会
(医師会病院事務部等）
○ ○ ○ ○ 幹 事
一般社団法人 函館歯科医師会 岩井 祐司 ○ ○ ○
一般社団法人 函館薬剤師会 水越 英通 ○ ○ ○
公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 高橋 純子 ○ ○ ○ ○
道南在宅ケア研究会 岡田 晋吾 ○ ○ ○
函館地域医療連携実務者協議会 亀谷 博志
○
★部会長 ○
※委員以外
函館地域医療連携実務者協議会
高柳 靖 ●分科会長
一般社団法人
北海道医療ソーシャルワーカー協会 南支部
酒本 清一 ○ ○ ○ ★部会長
函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 中村 清秋 ○ ○ ○
★副部会 長
函館市地域包括支援センター連絡協議会 松野 陽 ○ ○
★副部会 長
○
函館市訪問 ハビ テーション連絡協議会 寺田 昌弘 ○ ○ ○
道南訪問看護ステーション連絡協議会 保坂 明美
○ ○
○ ○
道南地 老人 祉施設協議会 齋藤 史 ○ ○ ○ ○
行 政
※委員以外 函館市消防本部
○
医 療
※委員以外
北海道柔道整復師会函館ブロック
○
函館市医療・介護連携推進協議会 作業部会 団体所属一覧
情報共有 ール 作業部会
多職種連 携研修 作業部会
分 野 所属団体 氏 名
介 護
敬称略 連携ルール作業部会
備考
医 療 医 療
★副部会長
★部会長
★副部会長
資料２
顧 問
退院支援 分科会
急変時対応 分科会
公益社団法人 函館市医師会 本間 哲
委 員 ※★…部会長および副部会長 ●…分科会長 □…左記以外の委員 印なし…委員が推薦した方
公益社団法人 函館市医師会
●恩村 宏樹
※委員以外 函館市医師会
(急変時対応関連医療機関 ※調整中)
○
函館市医師会
(医師会病院事務部等）
○ ○ ○ ○ 幹 事
一般社団法人 函館歯科医師会 川村 曜補 四條 伸之 □岩井 祐司
一般社団法人 函館薬剤師会 高橋 正治郎 星野 志津代 □水越 英通
公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 水澤 里美 三橋 鈴代 加藤 由美子 北村 和宏
委員 高橋純 子
道南在宅ケア研究会
尾関 幸子 鈴木
□岡田 晋吾 石川 静
函館地域医療連携実務者協議会
大島 俊宣
★部会長 亀谷 博志
船山 俊介
※委員以外
函館地域医療連携実務者協議会
●高柳 靖
一般社団法人
北海道医療ソーシャルワーカー協会 南支部
調整中 調整中 調整中
★部会長 酒本 清一
函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 高橋 淳史 宮城 智美 横山 文昭
★副部会長 中村 清秋
函館市地域包括支援センター連絡協議会 島 久美子 林 珠樹
★副部会長 松野 陽
京谷 佳子
函館市訪問 ハビ テーション連絡協議会 岩崎 祐介 吉荒 龍哉 □寺田 昌弘
道南訪問看護ステーション連絡協議会
高橋 陽子 寺尾 千浦
□保坂 明美 高畑 智子
道南地 老人 祉施設協議会 調整中 調整中 □齋藤 史
行 政
※委員以外 函館市消防本部
○
医 療
※委員以外
北海道柔道整復師会函館ブロック
○ 多職種連携
研修 作業部会
備考
函館市医療・介護連携推進協議会 作業部会名簿
敬称略
分 野 所属団体
連携ルール作業部会
情報共有 ール 作業部会
医 療
医 療
介 護
★副部会長 亀谷 博志
★部会長 恩村 宏樹
★副部会長 保坂 明美
資料２-２:追加資料
在宅医療・介護連携推進事業の推進
（実施状況及び今後の施策等）について
厚生労働省老健局老人保健課
資料３
（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
実施内容・方法
地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と介護が
一体的に提供される体制の構築を目指した取組を行う。
留意事項
（１） 地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と介護が提供される体制構築のために必要な取組を検
討する。
（２） 検討した必要な取組について、地域の医療・介護関係者の理解と協力を得た上で、実現に向けた着実な進捗管理に努める。
（１） 地域医療の状況等に関する理解が必要なこと、訪問診療・往診を行う医療機関の協力が求められること等から、取組の
検討・実施に当たっては郡市区医師会を始めとした関係団体等に委託して差し支えない。
（２） 切れ目なく在宅医療と介護を提供するための仕組みは、地域の医療・介護の資源状況等によって異なることから、取組例
に限らず、地域の実情に応じて構築することが重要である。
（取組例）主治医・副主治医制の導入
病院・診療所（主治医）
連携
患者・利用者
病院・診療所（副主治医） 訪問診療・往診 往診
病院・有床診療所
（取組例）在宅療養中の患者・利用者についての 急変時診療医療機関の確保
取組例
（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
実施内容・方法
情報共有の手順等を含めた情報共有ツールを整備し、地域の
医療・介護関係者間の情報共有の支援を行う。
１．情報共有ツールの作成
（１） 地域における既存の情報共有ツールとその活用状況を把握し、その改善等や新たな情報共有ツール作成の必要性につい
て、関係する医療機関や介護サービス事業者の代表、情報共有の有識者等からなるWGを設置して検討（※地域の実情に応
じて、既存の情報共有ツールの改善でも可）。
（２） 作成又は改善を行う場合、WGにおいて、情報共有の方法（連絡帳、連絡シート、地域連携クリティカルパス、ファックス、電
子メール等）や内容等を検討し、情報共有ツールの様式、使用方法、活用・手順等を定めた手引き（利用者の個人情報の取り
扱いを含む）等を策定。
※ 実際に情報共有ツールを使用する地域の医療・介護関係者等の意見を十分に踏まえること。
２．情報共有ツールの導入支援と活用状況の把握
（１） 地域の医療・介護関係者を対象に、使用方法の説明等、情報共有ツールの導入を支援するための研修会を開催や、情報
共有ツールの使用方法や情報共有の手順等を定めた手引き等を配布。
（２） アンケート調査、ヒアリング等によって、情報共有ツールの活用状況とその効果、うまく活用できた事例やできなかった事例
等について把握し、改善すべき点がないかなどについて検討。
（３） 必要に応じて、情報共有ツールの内容や手引き等を改定し、関係者に対し、十分周知。
※情報共有ツール：情報共有を目的として使用される、情報共有シート、連絡帳、地域連携クリティカルパス等
ポイント
○ 既存の情報共有ツールの改善や、情報共有ツールを新たに作成する場合は、医療・介護関係者の
双方が利用しやすい様式等になるよう考慮する。
（カ）医療・介護関係者の研修
実施内容・方法
地域の医療・介護関係者の連携を実現するために、他職種でのグループワーク等の研修を行う。
また、必要に応じて、地域の医療関係者に介護に関する研修会の開催、介護関係者に医療に
関する研修会の開催等の研修を行う。
１．多職種連携についてのグループワーク
（１） 研修の目標、内容等を含む実施計画案を作成し、医療・介護関係者等の理解と協力を得る。
（２） 医療・介護関係者等を対象にグループワーク等の多職種研修を開催する。
＜研修例＞ 医療機関・介護事業所等の地域における役割・特徴等の共有、（イ）で抽出した地域課題の優先度を踏まえた
テーマや事例等に対し、グループで意見交換等を行う 等
２．医療・介護関係者に対する研修
（１） 既存の研修の内容・回数等を確認し、新たな研修の必要性について検討。
（２） 新たに研修する場合は、研修内容、目標等を含む実施計画を作成と、既存の研修との位置づけを整理。
（３） 参加者に対するアンケートやヒアリング等を実施し、
研修の評価・改善につなげる。
＜医療関係者に対する研修の例＞
介護保険で提供されるサービスの種類と内容、
ケアマネジャーの業務、
地域包括ケアシステム構築を推進するための取組
（地域ケア会議等）等に関する研修
＜介護関係者に対する研修の例＞
医療機関の現状等、予防医学や栄養管理の考え方、
■ 函館市医療・介護連携推進協議会・部会 協議 ケ ュ ル
第 回 第 回 第 回 仮
協議会終了
ア
イ
ウ
エ
ア
イ
成 度
在宅医療・介護サ ビ の情報共 によ 相談体 制の構築
随時開催
成 度 成 度
●相談支 援業務検 証
○準備室 設置，職 員配置
○ プ 公表
○ プ化作業
○相談支 援業務開 始
運営委員会の設置
○市政 こ ての活用な 通 た市民への普及啓発活動を適時，実施 。
具
体
的
な
施
策
地域の医療・介護の 資源の把握
医療・介護関係者の 情報共 の支援
在宅医療・介護連携 に関 相談支援
地域住民への普及 啓発
医療・介護関係者 の研修
連携推進協議会の開催
目のない在宅 医療・介護の提供 体制の構築 在宅医療・介護サ ビ 提供体制の構築
●現状・課 題を踏ま え協議
○情報更新 ○情報更新
●情報共 ルの 検証
●情報共 ル の協議
●情報更 新の協議
○研修実 施
●研修の あ 方協 議
○ｾﾝﾀｰ開設広報
○ ン ウムの 開催
協 議 事 項
資料４
部 会 部 会 部 会 部 会 部 会
部 会 部 会 部 会 部 会 部 会
分科会(急変) 分科会(退院)
分科会(急変) 分科会(退院)
分科会(急変)
分科会(退院) 分科会(退院)
部 会
部 会
分科会(急変)
分科会(退院)
分科会(急変) 分科会(退院)
